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Solicitud de excepción de cobertura de medicamentos recetados

Por favor, complete este formulario si usted está presentando una solicitud de determinación o excepción inicial. Haga clic en el botón de enviar para enviar este formulario. Tenga en cuenta: si usted está apelando una decisión adversa previa, llamar al número en la parte posterior de su tarjeta de identificación.

Información sobre el miembro (persona que revoca la divulgación de información)

Mi solicitud de revocación se aplica a información que incluye: Información personal o de salud creada o mantenida por Prime Therapeutics. Esta información puede incluir mi dirección, fecha de nacimiento, la condición de miembro e historial de reclamaciones médicas o recetas.

Usted YA NO puede divulgar esta información a:

Representante autorizado